DTD – Developmental Trauma Disorder / Kompleks PTSD

Standard

DTD – Developmental Trauma Disorder

        

Jeg hadde ikke hørt om denne diagnosen før i går.da venninnen min (som studerer psykologi) hadde hatt en forelesning i går om nettopp dette tema.

De siste månedene har jeg lest veldig mye forskjellig om forskjellige diagnoser…orientert meg litt innenfor psykiatrien…Jeg har som folk flest, prøvd å »diagnostisere» meg selv en gang i blant….(det gjør vi alle, om det er somatisk eller psykisk)

Etter venninnen min fortalte om denne diagnosen i går, måtte jeg jo så klart google det!!! Jeg fant få artikler, men to fra Tidsskrift For Norsk  Psykologiforening, som forklarte,informerte,og beskrev denne diagnosen på et forstålig nivå!
Det er på mange måter »godt» å lese at det finnes et navn for mye av det føler inni meg, som jeg ikke klarer å forstå eller forklare….At det er en »tilstand» som jeg kan kjenne meg »hjemme» i…..

Jeg håper og tror denne diagnosen kan hjelpe mange i fremtiden, om den kan bli godkjent og kommer igjennom i DSM-V. For akkurat nå, så eksisterer den ikke i verken DSM-IV eller ICD-10. Kompleks PTSD ble ikke tatt inn i manualen som en egen diagnose, men problemområdene den beskriver ble inkludert under «relaterte kjennetegn» («associated features») til PTSD. Tross manglende formell status er kompleks PTSD (ofte også omtalt som «disorders of extreme stress not otherwise specified» – DESNOS) høyst levende i traumelitteraturen, og har hatt stor betydning for utvikling av terapiformer for komplekst traumatiserte voksne

Kompleks traumatisering hos barn: En utviklingspsykologisk forståelse

Jeg legger ikke ut hele artikkelen her, for den er veldig lang, men fokuserer på noen få aspekter jeg synes er viktig!
Les hele artikkelen ved å trykke på overskrifts linken. 

  Hanne Cecilie Braarud

Utviklingspsykologien setter i dag det tidlige samspillet sentralt i forståelsen av nervesystemets modning og barnets sosio-emosjonelle utvikling (Hart, 2009). Som en følge av nyere nevrobiologisk forskning er det slått fast at nervesystemets raske utvikling i småbarnstiden innebærer en ekstra sårbarhet for intense og smertefulle stimuleringer og for fravær av stimulering (Perry, 1994). Parallelt har man innen traumepsykologien erkjent at de mest skadelige stressbelastingene er de som pågår over tid, som skjer i tidlige leveår, og som påføres barnet i dets omsorgsbase (Herman, 1994). Slike belastinger omtales i dag ofte som komplekse traumer (Ford & Courtois, 2009). Eksempler på komplekse traumer er gjentatte eller vedvarende barndomsopplevelser av vanskjøtsel, mishandling eller seksuelt-, fysisk- og emosjonell misbruk i hjemmet, hyppige separasjoner, eller vold mellom omsorgspersoner (Stien & Kendall, 2004). Etter hvert har utviklings- og traumepsykologien kommet sammen i et integrert perspektiv hvor traumatisering forklares i termer av fravær av viktige samspillserfaringer i kombinasjon med tilstedeværelse av negative samspillserfaringer, og hvor traumerelaterte vansker forstås som dysregulering av de funksjonene et godt samspill normalt sett fremmer (van der Kolk, 2005).

Tilknytning

Tilknytning, som er det emosjonelle båndet mellom spedbarnet og omsorgsgiver, utvikles fra fødselen av (Bowlby, 1969). I løpet av første leveåret har barnet ut fra relasjonelle erfaringer utviklet forventninger til omsorgsgivers tilgjengelighet og til hvordan han eller hun vil reagere på visse typer situasjoner, atferd eller følelsesuttrykk (Smith & Ulvund, 2004). Barn som utvikler trygg tilknytning har erfart at omsorgspersonen er tilgjengelig, oppmerksom og handlende i forhold til ens behov og tilstand (Siegel, 1999). Trygge relasjonelle opplevelser konstruerer forutsigbare sammenhenger for barnet slik at det kan utforske verden. Det skapes en regularitet og stabilitet som gjennom gjentatte erfaringer gjør omsorgsmiljøet til en trygg og forutsigbar base for videre sosial læring (Fries, Ziegler, Kurian, Jacoris & Pollak, 2005).

På bakgrunn av samspillserfaringene utvikler barnet indre arbeidsmodeller som er generaliserte mentale representasjoner av både seg selv («jeg er elsket» eller «ingen elsker meg») og av omsorgspersonen («mor er tilgjengelig når jeg trenger henne» eller «ingen kommer når jeg søker trøst»). Indre arbeidsmodeller blir etter hvert til automatiserte og ubevisste forventninger til andre mennesker, samt oppfattelser av seg selv og av hvordan en mestrer sosiale relasjoner (Bretherton, 1992).

Konklusjon

Integrert kunnskap fra nyere utviklingspsykologi og traumepsykologi har satt oss bedre i stand til å forstå konsekvensene av komplekse traumatiske barndomserfaringer i form av vold, overgrep og grov omsorgssvikt. En særlig sentral konsekvens er dysregulering av affekt forårsaket av negative samspillserfaringer i kombinasjon med fravær av gode samspillserfaringer. Kunnskapen tydeliggjør hvor viktig det er å avdekke sviktende omsorgbetingelser tidlig, utvikle kartleggingstilnærminger som fanger opp symptomer som går på tvers av eksisterende diagnoser, og å øke kompetansen på tiltak og behandling som styrker selv- og affektreguleringsferdigheter. 

Developmental trauma disorder: En løsning på barnetraumatologifeltets problem?

Som med artikkelen ovenfor, trekker jeg bare ut noen få punkter, jeg synes er veldig viktige (selv om hele artikkelen er et must å lese) siden artikkelen er veldig lang.
Les hele artikkelen ved å trykke på overskrifts linken.

 Dag Ø. Nordanger

Dersom den inkluderes i DSM-V, kan diagnosen developmental trauma disorder potensielt motvirke at volds- og overgrepsutsatte barn feildiagnostiseres og feilbehandles. Diagnosen er omstridt og møter motstand i den amerikanske psykiaterforeningen.

Funksjonsvansker forbundet med kompleks traumatisering

Den økte oppmerksomheten mot komplekse traumer har utløst et behov for mer kunnskap om hva som går igjen av symptomer og funksjonsvansker hos de eksponerte barna. I 2001 kom mange av de amerikanske profilene på barnetraumatologifeltet sammen og dannet arbeidsgruppen «Complex Trauma Task Force», for blant annet å utforske dette spørsmålet. De gikk gjennom kasus med potensielt komplekst traumatiserende erfaringer i databasene til NCTSN, i større surveys som Chicago Child Trauma Centre-studien og Western Michigan-studien, samt i nyere enkeltstudier på feltet (for et overblikk, se van der Kolk & Pynoos, 2009). Arbeidsgruppen identifiserte en rekke fellesnevnere blant barnas vansker, som de mente kunne kategoriseres som dysfunksjonell regulering på tre ulike områder (ibid.):

  • Regulering av affekt og kroppslige tilstander: Disse barna sliter ofte med veksling mellom intense affektive tilstander, vansker med å roe seg ned etter sterke affektive opplevelser, langvarig nedstemthet og samtidig hypersensitivitet for affektive stimuli. Typisk er også kroppslig dysregulering gjennom forsinket eller forstyrret motorisk utvikling, søvnforstyrrelser, spise- og fordøyelsesvansker, og hypersensitivitet for lyder og berøring. Relatert til dette ser man ofte manglende bevissthet om (og språk for) følelser og kroppslige tilstander, og manglende forståelse for hvordan en påvirkes av miljøet rundt seg.
  • Regulering av oppmerksomhet og atferd:Dette innebærer ofte et innsnevret og trusselorientert oppmerksomhetsfokus, mistolkning av sosiale signaler og kontekst, sosial utrygghet og mistillit til andres intensjoner. Relatert er også svekkede evner til å gjøre konsekvensanalyser og beskytte seg selv, og dragning mot spenningssituasjoner, inkludert kriminalitet og rus. Ofte er også impulsivitet en del av dette bildet. Svekkede selvbeskyttelsesevner kan hos mange også komme til uttrykk gjennom selvskading og andre inadekvate strategier for selvtrøst. 
  • Sosioemosjonell regulering: Barn med slike erfaringer føler seg ofte verdiløse og skammer seg over seg selv. For mange blir forholdet til andre preget av relasjonsvansker og separasjonsangst, uttrykt gjennom overopptatthet av å bli tatt vare på, konstant beredskap for avvisning, og vansker med å akseptere gjenforening etter atskillelse. Forsøk på kontaktetablering skjer ofte på måter andre kan oppleve som for fysisk voldsomme, seksualiserte eller selvutleverende. Opposisjonell atferd og vansker med å ta andres perspektiv er også en vanlig side ved dette problemområdet.

Dette innbærer at man vil se mange av barna med kompleks traumehistorikk igjen i barnevernet eller i psykisk helsevern for barn og unge som klienter med impulsiv, selvdestruktiv og utagerende atferd. De blir senere også overrepresentert i rusomsorgen (Felitti et al., 1998) og i fengslene (Teplin, Abram, McClelland, Dulcan & Mericle, 2002), blant annet som overgripere. Man vil også møte mange av dem igjen i ulike psykiatriske tjenester som pasienter med alvorlig personlighetsproblematikk (Herman, Perry & van der Kolk, 1989) eller som pasienter i somatiske sykehus med sviktende fysisk helse (Felitti et al., 1998). ACE-studien viser en nærmest lineær økning i risiko for blant annet hjerte/kar- sykdommer og ulike former for kreft i voksen alder, for hver ekstra type traumatisk belastning man ble utsatt for i barndommen. Resultatene er entydige på at man dør tidligere jo flere slike erfaringer man har, det være seg på grunn av sykdom, risikoatferd eller selvmord (ibid.).

Rent teoretisk har det blitt vanlig å forstå vanskene presentert over som dysregulering av de samme funksjonene som trygge omsorgsprosesser normalt sett fremmer (Braarud & Nordanger, 2011). I denne forståelsen blir særlig affektreguleringen tillagt mye vekt: I en omsorgssituasjon hvor den voksne hjelper barnet å regulere følelsene sine, er sensitiv til dets egen følelsesregulering, og oppmerksomt fortolker og benevner dets indre tilstander, vil barnet gradvis utvikle og internalisere denne evnen selv. Kompleks traumatisering involverer som regel en situasjon der omsorgsgiveren grunnleggende sett, og over tid, ikke er inntonet mot barnets behov. Barnet må da trygge/trøste seg selv og selv finne måter å regulere følelsene sine på. Over tid kan dette medføre dysregulering av disse funksjonene, og svekket kontakt med, og manglende språk for, følelser og kroppslige tilstander (Cloitre et al., 2009). Grunnlaget for empatiutvikling vil også være mangelfullt, og barnet vil kunne få uklare indre relasjonsmodeller og representasjoner av seg selv og andre. Når den nære andre i tillegg utøver vold eller gjør barnet til objekt for egne lyster, skades barnets tillit til seg selv og til andre ytterligere, og man ville kunne se hele spekteret av reguleringsvansker skissert over (Braarud & Nordanger, 2011).

Barnetraumatologifeltets problem

At barn og unge med en sammenlignbar belastningshistorie og trolig også et sammenlignbart nevrologisk «avtrykk» (Braarud & Nordanger, 2011) havner i et landskap av såkalt komorbide psykiatriske tilstander, kan av ulike grunner være problematisk:

  • Begrepet «komorbiditet» refererer til at ulike lidelser opptrer samtidig, uten nødvendigvis å være relaterte (se Maj, 2005). Ulik diagnose innbærer videre ofte ulik etiologisk forståelse. Eksempelvis anses ADHD som en lidelse med en sterk genetisk komponent (Høvik & von Plessen, 2010), mens ulike atferdsforstyrrelser gjerne knyttes til forhold ved oppdragelse eller familiesamspill. I dette ligger det en fare for at oppmerksomheten ledes bort fra mulige traumatiserende belastninger i barnets livssituasjon.
  • Videre betyr ulik etiologisk forståelse ofte også ulik behandlingstenkning. Eksempelvis utløser ADHD og bipolare lidelser oftere medikamentelt vinklede intervensjoner (Aanonsen, 2000), mens atferdsmodifiserende og samspillsorienterte programmer kan være naturlige valg ved opposisjonell atferdsforstyrrelse (Fossum, Handegård, Drugli & Mørch, 2010). Man kan lett se for seg hvor meningsløst det vil kunne føles for et barn å være medaktør i å løse sine atferdsvansker i et samspillsorientert opplegg, dersom vanskene bunner i usagte og uavdekkede overgrep i hjemmet.
  • PTSDs særstilling som «traumediagnose» kan i verste fall også bidra til å tilsløre faktiske forhold. Hvis barnet ikke oppfyller kriteriene for diagnosen, kan man bli forledet til å tro at det ikke har funnet sted traumatiske belastninger. Oppfylles kriteriene, vil normalt sett en evidensbasert korttidsbehandling for PTSD være å anbefale (Bisson & Andrew, 2007). Enten man da ser bedring eller manglende bedring av PTSD-symptomene, kan det være nærliggende å konkludere at gjenstående problemer ikke er traumerelaterte.

Oppsummert har man en uklar situasjon med hensyn til kartlegging, måling og diagnostikk på barnetraumatologifeltet. Symptomer på komplekse traumer vil bli fanget opp av enkeltledd i instrumenter spredt over hele spekteret av psykiatrisk diagnostikk. I effektstudier dominerer fortsatt instrumenter basert på PTSD-kriteriene som indikator på grad av traumerelaterte plager (Briere & Spinazzola, 2009; Ford & Cloitre, 2009). Derfor mangler vi et godt nok grunnlag for å utvikle spesialtilpassede behandlingsopplegg og intervensjoner for barna med de største vanskene.

Konklusjon

Traumefeltet savner gode verktøy for å kartlegge de sammensatte vanskene man ser hos barn med kompleks traumehistorikk, noe som også gjør det vanskelig å utvikle tilpassede behandlingsopplegg. Disse barna får ofte ulike diagnoser med forskjellig assosiert etiologisk forståelse og behandlingstenkning. Det kan tilsløre det reelle årsaksforholdet og føre til feilbehandling. Developmental trauma disorder kan potensielt bidra til å løse disse vanskene. Diagnosen er imidlertid omstridt, og resultater fra pågående valideringsstudier vil avgjøre dens mulighet for å bli tatt inn som formell diagnose i DSM-V.

Advertisements

One response »

  1. Tilbaketråkk: Tears Of Time ♦ Kompleks PTSD

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s